FRANCISCO JAVIER HIDALGO TALLÓN
Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada.
Cátedra de ozonoterapia y dolor crónico de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM)
Grupo de Investigación en cefaleas, fibromialgia y psicótropos de la Junta de Andalucía (CTS 502) y director médico de Clinalgia (Unidades de Dolor. Murcia, Granada)
Se define como sensibilización central al procesamiento anormal de los impulsos somatosensoriales en el sistema nervioso central. En esta situación los estímulos dolorosos se amplifican (hiperalgesia) o bien se perciben como dolorosos estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia). (Iannetti GD et al, 2005)
Subyace un fenómeno de hiperexcitabilidad neuronal que además de afectar a las vías nerviosas del dolor puede implicar a otras redes neuronales, justificando respuestas alteradas, ya no solamente desde el punto de vista del dolor, sino también en el plano emocional o de la regulación de otras funciones, como podrían ser el sueño, la vascularidad, la respuesta al estrés, la dinámica del sistema inmune o la función visceral.
Se consideran síndromes de sensibilización central los de colon irritable, vejiga irritable, piernas inquietas, fatiga crónica, hipersensibilidad química múltiple, síndrome de la guerra del Golfo, trastorno de estrés postraumático, etc. Todos suelen cursar con dolor más o menos generalizado que se acompaña de una constelación de síntomas particulares, según las zonas más afectadas y la idiosincrasia de cada individuo
La fibromialgia también es un síndrome de sensibilización central.
Hoy sabemos que en esta situación, los síndromes dolorosos locales afectan negativamente al dolor generalizado, amplificándolo, y que un estado de dolor generalizado aumentará a su vez la percepción dolorosa de cualquier estímulo periférico (bajo umbral del dolor).
La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor crónico generalizado al que se añaden otras condiciones clínicas como son la rigidez muscular, los trastornos del sueño, la fatiga crónica, la ansiedad, la depresión, o las deficiencias de tipo neurocognitivo y autoinmune.
La etiopatogenia de la fibromialgia es compleja. Sobre una base genética, determinados factores desencadenantes darían lugar a una variedad de respuestas orgánicas responsables de la clínica tan diversa que experimentan los pacientes. Desde el punto de vista del dolor, se han descrito alteraciones de la dinámica neuronal, con fenómenos de excitación central y periférica que se potencian entre sí, desembocando en un estado de hiperalgesia extendida. (Bradley LA, 2008; Stisi S et al 2008)
El paciente con fibromialgia, con su dolor generalizado mantenido por la hiperalgesia, suele presentar áreas concretas de dolor periférico, que a su vez amplificará el dolor generalizado. Se establece así un "bucle doloroso" que empeora el pronóstico general del cuadro.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS.
Los síndromes dolorosos de sensibilización central cursan con una sintomatología diversa, propia de la etiopatogenia de estos procesos. A esto se añaden las particularidades de cada paciente, lo que obliga a tratamientos interdisciplinares, adaptados para cada enfermo. (Goldenberg DL, 2008; Häuser W et al, 2009)
En el tratamiento general de la fibromialgia, será necesario que el terapeuta evalúe el estado general del paciente y considere los síndromes dolorosos periféricos más importantes en cada caso (Síndromes miofasciales, dolores artrósicos, dolores neuropáticos priféricos…). También será imprescindible tratar las patologías no dolorosas asociadas como pueden ser el insomnio, la ansiedad, la depresión, el colon irritable y la fatiga crónica.
Aunque se admite que los tratamientos farmacológicos por sí solos no son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia, sí es importante un tratamiento farmacológico de base, normalmente asociando varios fármacos, ya que las asociaciones suelen ser más efectivas que la monoterapia. La etiopatogenia tan diversa avala la politerapia, (Calandre EP et al, 2012) pues al no haber ningún medicamento que por sí solo haya demostrado una efectividad robusta se ha de considerar la actuación sobre diferentes mecanismos, que serían complementarios entre sí. (Bennet RM et al, 2005) Además, la gran sensibilidad de estos pacientes sugiere que las combinaciones terapéuticas mejorarían la tolerabilidad y optimizarían la eficacia. (Han C et al, 2011)
Los medicamentos de primera línea, con mayor eficacia contrastada son la amitriptilina (antidepresivo tricíclico), la pregabalina (antiepiléptico que actúa sobre los canales del calcio), la duloxetina y el milnacipran (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Además, hay ensayos positivos con otros medicamentos, como la paroxetina, la fluoxetina, la venlafaxina, la gabapentina, la ciclobenzaprina o la naltrexona. Está claro que los opiáceos no son efectivos, (Ngian GS et al, 2011; Sommer C et al, 2012; Callejas-Rubio JL 2003) a excepción de la combinación tramadol/paracetamol. (Bennett RM et al, 2003) Los antiinflamatorios en general y el paracetamol sólo serán útiles como tratamiento de rescate.
Otros aspectos importantes son la psicoterapia y la educación de los pacientes, ya que si éstos conocen parte de los mecanismos que justifican su sintomatología disminuyen los niveles de ansiedad y victimismo, lo que mejora la calidad de vida. (Van Oosterwijck J et al, 2013; Van-Koulil S et al, 2010)
También han demostrado ser eficaces el ejercicio y las terapias físicas, cuyos efectos parecen ser más duraderos que la terapia educacional o psicológica. (Adams N and Sim J. 1998; Sánchez Guerrero E et al, 2000; Häuser W et al, 2009)
Al ser una enfermedad sin curación definitiva y con síntomas diversos, es normal que se hayan ensayado multitud de tratamientos. La lista es extensa, y podemos enumerar las siguientes técnicas: Acupuntura, TENS, ozonoterapia, masoterapia, crioterapia, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia, hipnoterapia, hipoterapia y bio feed-back. (Sánchez-Guerrero E et al, 2000) En una revisión sobre el uso de terapias alternativas en fibromialgia se vio que un 91% de los pacientes había recurrido a las terapias complementarias. (Pioro-Boisset M et al, 1996)
En todo caso, hay que insistir en que los tratamientos han de ser interdisciplinarios, actuando simultáneamente sobre los componentes central y periférico del dolor. (Sessle BJ, 2000)
VÍDEO DE LA PONENCIA MESA REDONDA 12 DE MAYO 2017
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REFERENCIAS.
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· Bennet RM, Schein J, Kosinski MR, hewitt DJ, Jordan DM, rosenthal NR. Impact of fibromialgia patients on Elath-related quality of life befote and alter treatment with Tramadol/acetaminophen. Arthritis and rheumatism (Arthritis Care and Research) 2005; 53:519-572.
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