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jueves, 8 de junio de 2017

ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FIBROMIALGIA


FRANCISCO JAVIER HIDALGO TALLÓN

Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada. 
Cátedra de ozonoterapia y dolor crónico de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM) 
Grupo de Investigación en cefaleas, fibromialgia y psicótropos de la Junta de Andalucía (CTS 502) y director médico de Clinalgia (Unidades de Dolor. Murcia, Granada)


Se define como sensibilización central al procesamiento anormal de los impulsos somatosensoriales en el sistema nervioso central. En esta situación los estímulos dolorosos se amplifican (hiperalgesia) o bien se perciben como dolorosos estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia). (Iannetti GD et al, 2005) 

Subyace un fenómeno de hiperexcitabilidad neuronal que además de afectar a las vías nerviosas del dolor puede implicar a otras redes neuronales, justificando respuestas alteradas, ya no solamente desde el punto de vista del dolor, sino también en el plano emocional o de la regulación de otras funciones, como podrían ser el sueño, la vascularidad, la respuesta al estrés, la dinámica del sistema inmune o la función visceral. 

Se consideran síndromes de sensibilización central los de colon irritable, vejiga irritable, piernas inquietas, fatiga crónica, hipersensibilidad química múltiple, síndrome de la guerra del Golfo, trastorno de estrés postraumático, etc. Todos suelen cursar con dolor más o menos generalizado que se acompaña de una constelación de síntomas particulares, según las zonas más afectadas y la idiosincrasia de cada individuo 

La fibromialgia también es un síndrome de sensibilización central. 

Hoy sabemos que en esta situación, los síndromes dolorosos locales afectan negativamente al dolor generalizado, amplificándolo, y que un estado de dolor generalizado aumentará a su vez la percepción dolorosa de cualquier estímulo periférico (bajo umbral del dolor). 

La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor crónico generalizado al que se añaden otras condiciones clínicas como son la rigidez muscular, los trastornos del sueño, la fatiga crónica, la ansiedad, la depresión, o las deficiencias de tipo neurocognitivo y autoinmune. 

La etiopatogenia de la fibromialgia es compleja. Sobre una base genética, determinados factores desencadenantes darían lugar a una variedad de respuestas orgánicas responsables de la clínica tan diversa que experimentan los pacientes. Desde el punto de vista del dolor, se han descrito alteraciones de la dinámica neuronal, con fenómenos de excitación central y periférica que se potencian entre sí, desembocando en un estado de hiperalgesia extendida. (Bradley LA, 2008; Stisi S et al 2008) 

El paciente con fibromialgia, con su dolor generalizado mantenido por la hiperalgesia, suele presentar áreas concretas de dolor periférico, que a su vez amplificará el dolor generalizado. Se establece así un "bucle doloroso" que empeora el pronóstico general del cuadro. 


CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS. 

Los síndromes dolorosos de sensibilización central cursan con una sintomatología diversa, propia de la etiopatogenia de estos procesos. A esto se añaden las particularidades de cada paciente, lo que obliga a tratamientos interdisciplinares, adaptados para cada enfermo. (Goldenberg DL, 2008; Häuser W et al, 2009) 

En el tratamiento general de la fibromialgia, será necesario que el terapeuta evalúe el estado general del paciente y considere los síndromes dolorosos periféricos más importantes en cada caso (Síndromes miofasciales, dolores artrósicos, dolores neuropáticos priféricos…). También será imprescindible tratar las patologías no dolorosas asociadas como pueden ser el insomnio, la ansiedad, la depresión, el colon irritable y la fatiga crónica. 

Aunque se admite que los tratamientos farmacológicos por sí solos no son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia, sí es importante un tratamiento farmacológico de base, normalmente asociando varios fármacos, ya que las asociaciones suelen ser más efectivas que la monoterapia. La etiopatogenia tan diversa avala la politerapia, (Calandre EP et al, 2012) pues al no haber ningún medicamento que por sí solo haya demostrado una efectividad robusta se ha de considerar la actuación sobre diferentes mecanismos, que serían complementarios entre sí. (Bennet RM et al, 2005) Además, la gran sensibilidad de estos pacientes sugiere que las combinaciones terapéuticas mejorarían la tolerabilidad y optimizarían la eficacia. (Han C et al, 2011) 

Los medicamentos de primera línea, con mayor eficacia contrastada son la amitriptilina (antidepresivo tricíclico), la pregabalina (antiepiléptico que actúa sobre los canales del calcio), la duloxetina y el milnacipran (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Además, hay ensayos positivos con otros medicamentos, como la paroxetina, la fluoxetina, la venlafaxina, la gabapentina, la ciclobenzaprina o la naltrexona. Está claro que los opiáceos no son efectivos, (Ngian GS et al, 2011; Sommer C et al, 2012; Callejas-Rubio JL 2003) a excepción de la combinación tramadol/paracetamol. (Bennett RM et al, 2003) Los antiinflamatorios en general y el paracetamol sólo serán útiles como tratamiento de rescate. 

Otros aspectos importantes son la psicoterapia y la educación de los pacientes, ya que si éstos conocen parte de los mecanismos que justifican su sintomatología disminuyen los niveles de ansiedad y victimismo, lo que mejora la calidad de vida. (Van Oosterwijck J et al, 2013; Van-Koulil S et al, 2010) 

También han demostrado ser eficaces el ejercicio y las terapias físicas, cuyos efectos parecen ser más duraderos que la terapia educacional o psicológica. (Adams N and Sim J. 1998; Sánchez Guerrero E et al, 2000; Häuser W et al, 2009) 

Al ser una enfermedad sin curación definitiva y con síntomas diversos, es normal que se hayan ensayado multitud de tratamientos. La lista es extensa, y podemos enumerar las siguientes técnicas: Acupuntura, TENS, ozonoterapia, masoterapia, crioterapia, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia, hipnoterapia, hipoterapia y bio feed-back. (Sánchez-Guerrero E et al, 2000) En una revisión sobre el uso de terapias alternativas en fibromialgia se vio que un 91% de los pacientes había recurrido a las terapias complementarias. (Pioro-Boisset M et al, 1996) 


En todo caso, hay que insistir en que los tratamientos han de ser interdisciplinarios, actuando simultáneamente sobre los componentes central y periférico del dolor. (Sessle BJ, 2000) 

 VÍDEO DE LA PONENCIA  MESA REDONDA 12 DE MAYO 2017




REFERENCIAS. 

· Adams N and Sim J. An overview of fibromyalgia síndrome. Mechanisms, differential diagnosis and treatment approaches. Physiotherapy 1998; 53: 1270-1281. 

· Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromialgia pain: a double blind, randomized, placebo-controlled study. The American Journal of Medicine 2003; 114: 537-545. 

· Bennet RM, Schein J, Kosinski MR, hewitt DJ, Jordan DM, rosenthal NR. Impact of fibromialgia patients on Elath-related quality of life befote and alter treatment with Tramadol/acetaminophen. Arthritis and rheumatism (Arthritis Care and Research) 2005; 53:519-572. 

· Bradley LA. Pathophysiologic mechanisms in fibromyalgia and its related disorders. J Clin Psychiatry 2008; 69(supl.2):6-13. 

· Calandre EP, Rico-Villademoros F, Rodríguez-López CM. Monotherapy or combination therapy for fibromyalgia treatment? Curr Rheumatol Rep 2012; 14:568-575. 

· Callejas-Rubio JL, Fernández-Moyano A, Navarro-Hidalgo D, Palmero-Palmero C. Fentanilo transdérmico en el tratamiento de la fibromialgia. Med Clin (Barc) 2003; 120: 357-9. 

· Goldenberg DL. Multidisciplinary modalities in the treatment of fibromyalgia. J Clin Psychiatry 2008; 69 Suppl 2:30-34. 

· Han C, Lee SJ, Lee SY, Seo HJ, Wang SM, Park MH, Patkar AA, Koh J, Masand PS, Pae CU. Avalaible Therapies and current Management of fibromialgia: Focusing on pharmacological agents. Drugs of today 2011; 17: 539-557. 

· Häuser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbächer M and Schiltenwolf M. Efficacy of multicomponent treatment in fibromayalgia syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials. Arthr and Rheum (Arthr Care and Res) 2009; 61: 216-224. 

· Iannetti GD, Zambreanu L, Wise RG, Buchanan TJ, Huggins JP, Smart TS, Vennart W, Tracey I.Pharmacological modulation of pain-related brain activity during normal and central sensitizationstates in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:18195-18200. 

· Ngian GS, Gymer EK, Littlejohn GO. The use of opioids in fibromialgia. Int Journal Rheum Dis 2011; 14: 6-11. 

· Pioro-Boisset M, Esdaile JM, Fitzcharles MA. Alternative medicine use in fibromyalgia syndrome. Artritis Care Res 1996; 9:13-17. 

· Sánchez Guerrero E, Díaz Mohedo E, Pineda Galán C, Moreno Morales N, Guillén Romero F, Labajos Manzanares MT. Niveles de acción de las técnicas de tratamiento fisioterápico en las afecciones psicosomáticas. Fisioterapia 2000; 22: 143-151. 

· Sessle BJ. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11:57-91. 

· Sommer C, Häuser W, Alten R, Petzke F, Späth M, Tölle T, Úçeyler N, Winkelmann A, Winter E, Bär KJ. Drug therapy of fibromyalgia syndrome, systematic review, meta-analysis and guideline. Schmerz 2012; 26: 297-310. 


· Van-Koulil S, Van-Lankveld W, FW Kraaimaat, Van-Helmond T, A Vedder, Van-Hoorn H, Donders R, De Jong AJL, Haverman JF, Korff KJ, Van-Riel PLCM, Cats HA, Evers AWM. Tailored cognitive–behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care Res 2010; 62:1377–1385. 

· Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, Nijs J.Pain Physiology Education Improves Health Status and Endogenous Pain Inhibition in Fibromyalgia: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Clin J Pain 2013; 29:873-882.

lunes, 5 de junio de 2017

APORTACIONES DE LA REHABILITACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

 DOCTOR JUAN ANTONIO OLMO-FERNÁNDEZ DELGADO

Jefe de servicio de Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia Presidente de la SORHEMUR (Sociedad Murciana de Rehabilitación)

El papel de la rehabilitación ha empezado a reconocerse como trascendente en el tratamiento de la fibromialgia, a partir de que la evidencia científica le han dado al ejercicios físico un papel fundamental en la mejoría de los síntomas y la calidad de vida, objetivada por la escalas especificas como la FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnarie).

El ejercicio físico tiene actualmente, un grado de recomendación A (la más alta que manejan las guías clínicas)

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN FIBROMIALGIA

  • Disminuye la percepción del dolor
  • Aumenta la fuerza muscular y capacidad aeróbica
  • Mejora la calidad del sueño
  • Repercute positivamente en el estado psiciológico
  • Incrementa la función física global 
  • Mejora la calidad de vida

El problema fundamental para poder realizar esta parte del tratamiento es la dosificación; a ningún médico se le ocurre decir al paciente: tome analgésicos; sino que hace una prescripción con el nombre del fármaco , número de tomas al dia, etc; pero ante el ejercicio se suele hacer una recomendación genérica ¡ haga usted ejercicio!, que muchas veces aporta poco al paciente, muy especialmente a los fibromialgicos donde la tolerancia al ejercicio está muy afectada.

Por esta necesidad de dosificación y complejidad, es aconsejable que con un médico especialista en rehabilitación, con formación en Fibromialgia, participe en el tratamiento de esta patología.

Pero para que el paciente pueda hacer un ejercicio terapéutico, será necesario controlar la intensidad de los síntomas, por lo que será necesario sumar otros tratamientos, dentro de la consideración de un tratamiento integral y multidisciplinario. 

Ante la complejidad sintomática y terapéutica de la Fibromialgia hay una clasificación que puede ser orientativa para el médico:
Hay parámetros analíticos que se deben controlar para mejorar la eficacia del ejercicio y aunque cualquier alteración iónica y enfermedad metabólica pueden ser relevante lo más habitual será: 

-Corregir la anemia, hipoalbuminemia y muy especialmente los déficits de vitamina D. 

Los músculos tienen importantes receptores para esta vitamina, su deficiencia (muy frecuente en nuestra sociedad) influye en la fuerza muscular y aumenta el nivel del dolor y el riesgo de caídas.

En cuanto a la estructura del programa de ejercicios, deben contar con estiramientos, reentrenamiento aeróbico y potenciación muscular.

La modalidad será elegida según preferencias del paciente: andar, cicloergómetro, natación… para los la potenciación muscular puede utilizar mancuernas o bandas elásticas.

La dosificación se debe adecuar a la gravedad de los síntomas que en esos momentos sufre el paciente, existiendo unos protocolos que se pueden utilizar de referencia.
Conforme vayan mejorando los síntomas, el paciente irá aumentando la carga física.

Si se decide realizar hidrocinesiterapia (ejercicios en el agua), tampoco será aceptable la indicación: “haga natación”. Los programas que resultan ser útiles son los dirigidos por un fisioterapeuta o monitor con experiencia, obteniendo mejor resultados cuando se realizan en grupos terapéuticos.. 

Hay protocolos que unen la hidrocinesiterapia con ejercicios fuera del agua. No existen estudios comparativos que demuestren mejores resultados entre las distintas modalidades, si bien algunos pacientes toleran mejor el ejercicios en agua caliente (35-37 grados) .

Antes de iniciar el ejercicio terapéutico el paciente debe ser informado y aconsejado en los siguientes puntos :

• Hacer el ejercicio al menos tres horas antes de acostarse y 3 después de la comida.

• Realizar evaluaciones periódicas por parte de su médico personal sanitario que controle el programa a las 4-8-12 semanas (mejora la adherencia y servirá para ajustar la dosis).

• Advertir que los beneficios pueden tardar varias semanas en obtenerse.

• La mejoría desaparece si se abandona el tratamiento.

• Puede haber un incremento pasajero del dolor en las primeras sesiones.

En cuanto a otro procedimiento físico que pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas fibromialgicos tenemos la magnetoterapia.

La terapia por campos magnéticos, que se inicio en épocas prehistóricas con la utilización de amuletos de magnetita, actualmente se basa en el magnetismos que provoca una corriente eléctrica al atravesar una bovina.

Los campos magnéticos tienen unas acciones y efectos biológicos muy bien documentados:

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA MAGNETOTERAPIA

  • Aumento de la permeabilidad de la membrana: estímulo de la bomba Na/K
  • Incremento de la síntesis de AMpc y del DNA celular: aumento de la capacidad regenerativa
  • Síntesis de las prostaglandinas. efecto antiinflamatorio
  • Vascular: vasodilatación (hipotensión)
  • Efecto piezoeléctrico sobre el hueso: regulación y crecimiento de la masa ósea
  • Efecto sobre potencial de membrana: efectos analgésicos y relajación muscular
  • Síntesis de endorfinas: analgesia y relajación

El efecto sobre el potencial de membrana retrasando la conducción nerviosa y la síntesis de endorfinas es lo que la hace recomendable para esta patología.

Además que la forma de aplicación es general, pudiendo actuar el campo magnético de forma global en todo el cuerpo, lo que la hace eficiente en pacientes, que como los fibromialgicos, tienen dolores generalizados.

El grado de recomendación es C, por lo que se debe utilizar como técnica coadyuvante para disminuir los síntomas y el paciente haga ejercicio.

Un nuevo tratamiento que tiene conexiones con la medicina físicas es la electroestimualcion trascraneal.

En la patogenia de la Fibromialgia interviene una alteración de la neuro modulación del dolor, estando implicados por tanto, los núcleos cerebrales que intervienen en la conducción y gestión de los impulsos dolorosos .

La electroestimulación trascraneal consigue activar o inhibir  áreas y núcleos cerebrales, pudiendo modificar la percepción del dolor. Actualmente existen dos sistemas: estimulación eléctrica o magnética. 

Según publicaciones recientes el grado de recomendación es B


Como conclusión, los tratamientos de medicina física y rehabilitación son útiles en el control de los síntomas, muy especialmente el ejercicio, por tanto deben formar parte del tratamiento integral y multidisciplinario de la Fibromialgia.

VÍDEO DE LA PONENCIA MESA REDONDA 12 MAYO 2017