DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA (1)

La mayoría de los médicos, en particular los reumatólogos, los especialistas en dolor y los médicos de atención primaria están familiarizados con los pacientes que se quejan de dolor corporal crónico, asociado a otros síntomas como la falta de sueño reparador, la fatiga y la depresión. A veces, a este conjunto de síntomas se lo denomina fibromialgia. 

El tratamiento de los pacientes con esta condición suele ser complejo y problemático. Desde hace tiempo su diagnóstico es controvertido; algunos especialistas cuestionan la existencia de la fibromialgia como una entidad separada. Sin embargo, los síntomas y el distrés que sufren los pacientes con fibromialgia son reales. 

Sus causas no se conocen por completo, y su manejo óptimo se ve comprometido por la limitada evidencia base para los tratamientos disponibles. 

¿Qué es la fibromialgia y cuál es su frecuencia?

El dolor generalizado crónico se define como el dolor que persiste al menos 3 meses y afecta a ambos lados del cuerpo, tanto por encima como por debajo de la cintura.

En la práctica de la medicina general, el diagnóstico de fibromialgia se hace en los pacientes con dolor crónico generalizado y múltiples puntos musculares sensibles a la palpación, o que tienen síntomas asociados como la fatiga, el sueño no reparador o la disfunción cognitiva (o una combinación de ellos). Muchos pacientes tienen ambas manifestaciones: los puntos sensibles y los síntomas asociados.

En los estudios epidemiológicos, el dolor generalizado crónico se define como el dolor que persiste al menos 3 meses y afecta a ambos lados del cuerpo, tanto por encima como por debajo de la cintura. La evidencia epidemiológica de varios países demuestra que es un problema común, presente en casi el 10% de la población. No todas estas personas tienen fibromialgia. 

La primera estimación de la prevalencia de la fibromialgia en la población fue del 2%, basada en los criterios consensuados para la clasificación de la fibromialgia publicados por el American College of Reumatology (ACR) en 1990. Estos criterios (sensibilidad 88,4%, especificidad 81,1%) eran simples, la fibromialgia podía ser diagnosticada en un paciente con dolor crónico generalizado, si al menos 11 de los 18 puntos específicos de la superficie corporal eran sensibles a la palpación digital. 

Sin embargo, la prueba de los puntos sensibles es difícil de estandarizar, algunas personas sanas también tienen puntos sensibles, y estos criterios no tienen en cuenta el antecedente de síntomas comúnmente observados en la fibromialgia, como las alteraciones del sueño y el cansancio. Para el clínico general, pueden ser más útiles los criterios alternativos enunciados por el ACR en 2010. Estos criterios no requieren la palpación de los puntos sensibles. 

En su lugar, los pacientes son evaluados por el índice de dolor generalizado, el cual divide el cuerpo en 19 regiones y los puntajes dependen de cuántas de esas regiones se reportan como dolorosas, y un puntaje de gravedad de los síntomas, que evalúa la severidad de la fatiga, el sueño no reparador y los síntomas cognitivos. El índice de dolor generalizado y el puntaje de gravedad de los síntomas han sido combinados en un solo cuestionario con un puntaje máximo de 31, que puede ser completado por el informe del mismo paciente. 

Dos estudios de población recientemente publicados que utilizaron dicho cuestionario hallaron una prevalencia de fibromialgia en la población de 2,1% en Alemania y de 6,4 % en Minnesota, Estados Unidos. En el estudio alemán, un punto de corte en los puntajes 12 a 13 del cuestionario fue estadísticamente mejor para distinguir a aquellos pacientes que cumplían con los criterios ACR 2010 de los que los cumplían, pero no hallaron ninguna distinción neta en las características clínicas entre las poblaciones anteriores y las que estaban por debajo de este puntaje. Los autores concluyeron que los pacientes con fibromialgia no son un grupo separado sino que constituyen el extremo superior de un espectro de distrés polisintomático continuo dentro de la población.

¿Quién sufre la fibromialgia?

A menudo, la fibromialgia ha sido considerada una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres. El estudio de la población de Minnesota halló que el 7,7% de las mujeres y el 4,9% de los hombres cumplían con los criterios ACR 2010 para la fibromialgia, pero otros registros médicos paralelos que estudiaron a la misma población hallaron que solo el 27% de esas personas había recibido el diagnóstico de fibromialgia. Sorprendentemente, la prevalencia del diagnóstico médico de fibromialgia fue del 2% en las mujeres, pero solo el 0,15% en los hombres, una diferencia no consistente con la verdadera prevalencia en la población. 

Del mismo modo, aunque la mayoría de los pacientes diagnosticados en las clínicas son jóvenes o de mediana edad, las encuestas de población muestran claramente que la prevalencia aumenta progresivamente con la edad, con un máximo a en la década de los 60 años. Quizás las personas mayores con dolor crónico generalizado reciben el diagnóstico de artrosis y no de fibromialgia. 

Esta enfermedad no está limitada a los países desarrollados. Un gran estudio realizado en Bangladesh (n=5.211) basado en una encuesta puerta a puerta con una tasa de respuesta del 99% halló fibromialgia (criterios ACR 1990) en el 4,4% de las personas en un pueblo rural; 3,2% en una zona pobre de la ciudad y, el 3,3% en una zona urbana saludable. Estas características son similares a las observadas en los países occidentales usando los mismos criterios diagnósticos.

¿Porqué y cómo se hace el diagnóstico de fibromialgia?

El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica.

Algunos especialistas han argumentado que es inútil hacer el diagnóstico de fibromialgia porque se le da carácter de entidad médica a este conjunto de síntomas sin explicación médica. Según la experiencia de los autores, para muchos pacientes el diagnóstico es útil, especialmente si va acompañado por una explicación de sentido común sobre la relación entre la falta de sueño, el cansancio y el dolor. Tal diagnóstico puede tranquilizar a los pacientes, al saber que no tienen otra enfermedad más grave, como la artritis inflamatoria o el cáncer, interrumpiendo así así un ciclo de investigaciones normales repetidas en la búsqueda de un diagnóstico. Esto permite que los pacientes sigan adelante y encuentren maneras de reducir el impacto de los síntomas en sus vidas. 

Dos estudios de población que revisaron las historias clínicas de 2.260 pacientes con fibromialgia que figuran en la base de datos del UK General Practice Research mostró que en los 3 años que siguieron al diagnóstico de fibromialgia hubo una disminución de las tasas de visitas al médico de cabecera, de recetas y de procedimientos relacionados con el diagnóstico, lo que lleva a una gran disminución de los costos.

No hay análisis de sangre o técnicas de imagen que sean útiles para el diagnóstico de fibromialgia. Comúnmente, las concentraciones de proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación no están elevadas (a diferencia de las artritis inflamatorias), y las radiografías articulares suelen ser normales (a diferencia de la artrosis). 

El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica. Algunos médicos prueban la sensibilidad en los 18 sitios especificados en los criterios ACR 1990. Esto es rápido y fácil de hacer y proporciona al paciente una prueba objetiva de que el diagnóstico es válido. Sin embargo, el 25% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia no tiene los 11 puntos musculares sensibles requeridos. El cuestionario de 31 puntos desarrollado según los criterios ACR 2010 no son de uso rutinario, aunque es útil preguntar a los pacientes si su sueño es reparador o sienten cansancio, o tienen dificultad para pensar y recordar claramente. En los pacientes con dolor generalizado crónico, esos síntomas indican fuertemente la presencia de fibromialgia.

La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión y puede presentarse junto con otras enfermedades. Un estudio de población que utilizó el cuestionario de auto reporte de 31 preguntas halló que el 17% de 845 pacientes con artrosis, el 21% de 5.210 pacientes con artritis reumatoidea y, el 37% de 439 pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplían con los criterios ACR 2010 para fibromialgia. 

Por lo tanto, al examinar a los pacientes con sospecha de fibromialgia, es aconsejable investigar también si hay signos característicos de esas enfermedades, por lo que, antes de adjudicar los síntomas a la fibromialgia, deben hacerse pruebas de detección sencillas como un hemograma completo, análisis bioquímicos básicos y marcadores inflamatorios. 

En algunos casos pueden ser útiles las pruebas de función tiroidea y la determinación de la concentración de vitamina D. Los autoanticuerpos solo se solicitarán si la historia y el examen sugieren la presencia de enfermedades reumáticas autoinmunes específicas, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o esclerosis sistémica. Esto se debe a que pruebas como los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo suelen ser positivos en las personas sanas. Por ejemplo, el 13,3 % de los adultos sanos son positivos para los anticuerpos antinucleares, con un título de 1:80. 

Las pruebas positivas de autoanticuerpos en los pacientes con fibromialgia que no tienen las características de la enfermedad autoinmune pueden ser engañosas. Puede ser complicado evaluar las características clínicas tales como las artralgias en la artritis inflamatoria, por la coexistencia de la fibromialgia. 

El diagnóstico de fibromialgia en presencia de una artritis inflamatoria por lo general requiere el asesoramiento de especialistas. Los autores sostienen que es importante recordar que la fibromialgia se puede desarrollar en un paciente que ya tiene otro diagnóstico (por ej., artritis reumatoidea), y esta puede ser la razón de la aparentemente inadecuada reducción del dolor de la enfermedad preexistente, en respuesta al tratamiento del dolor. 

En resumen, se puede considerar el diagnóstico de fibromialgia en un paciente que tiene dolor generalizado crónico que no se explica completamente por la presencia de cualquier otra enfermedad (cáncer o artritis inflamatoria) , especialmente si el dolor es desproporcionado en relación a los signos físicos o está asociado con alteraciones del sueño, fatiga, o puntos musculares dolorosos. Para el diagnóstico de fibromialgia no es necesario derivar al paciente a un especialista, lo que sí debe hacerse si el diagnóstico es incierto─por ej., si también hay tumefacción de las articulaciones, salpullido o fenómeno de Raynaud, lo que puede sugerir una enfermedad autoinmune.
Tomado de:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83258