ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON FM

1. Consideraciones generales

Como en la mayor parte de las enfermedades crónicas que requieren un se­guimiento continuado a lo largo del proceso y pueden afectar a aspectos fí­sicos, psíquicos y sociales, la atención a personas con FM corresponde, ini­cialmente y en la mayoría de casos, a atención primaria (AP). El diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento pueden y deben ini­ciarse en el primer escalón asistencial para garantizar una atención integral a las personas que sufren FM.

En función de las necesidades que pueden surgir a lo largo del pro­ceso, las variadas manifestaciones clínicas, las dificultades diagnósticas o la falta de respuesta al tratamiento pueden hacer conveniente solicitar la consulta o intervención de otras especialidades (fundamentalmente reu­matología, psiquiatría, psicología, rehabilitación, medicina interna o uni­dades del dolor) manteniendo siempre la vinculación con la AP. Las deri­vaciones desde AP pueden ser útiles para abordar problemas diagnósticos o terapéuticos durante intervenciones definidas en el tiem­po, si bien el control de la enfermedad a lo largo de la vida del pacientedebe realizarse en AP, con una participación importante de la enferme­ría. Por ello, es necesaria una adecuada coordinación entre los diferentes profesionales implicados en el abordaje de las personas con FM, para conseguir los mejores resultados terapéuticos. En todo momento debe haber un profesional responsable de coordinar las intervenciones y orientar al paciente.

Como se ha señalado anteriormente, los objetivos de la atención a per­sonas con FM son el alivio de los síntomas y el mantenimiento de la capaci­dad funcional en los ámbitos personal, familiar y profesional de la persona que la padece, procurando que su calidad de vida se mantenga o se deterio­re lo menos posible. Hay que señalar que con un enfoque adecuado del ma­nejo de la FM, una gran parte de pacientes mejora sustancialmente.

El tratamiento de la FM está condicionado por el grado de compleji­dad e intensidad de los síntomas y la posible morbilidad asociada. Ello hace imprescindible, una vez diagnosticada, hacer una anamnesis de cada pacien­te que identifique elementos básicos que facilitarán su manejo:

A. Presencia o no de otras patologías asociadas, tanto físicas como psíqui­cas, con repercusión en la capacidad funcional del paciente y cuyo trata­miento debe abordarse .

B. Existencia de factores agravantes y aquellos otros que alivian la sinto­matología

C. Valoración de la limitación o interferencia –afectación de la calidad de vida– que la sintomatología ocasiona en la persona afectada mediante escalas adecuadas. Se propone la versión de consenso adaptada al caste­llano del cuestionario FIQ/CIF que es un instrumento rápido de cum­plimentar (en torno a 3 minutos) .

Recientemente, utilizando la puntuación total del FIQ, se han estableci­do tres intervalos de gravedad del impacto que, aunque no están vali­dados en nuestra población, pueden servir de guía para el clínico:

• Leve: < 39

• Moderado: ≥39 y < 59

• Grave: ≥ 59

D. Valoración de factores psicológicos como estados emocionales, pensa­miento catastrofista y percepción de autoeficacia que han mostrado su influencia en el mayor o menor impacto de la FM:

• Ansiedad y Depresión

• Catastrofismo

• Percepción de autoeficacia2

2. Manejo práctico

2.1. Información al paciente

La información –educación– inicial que se le proporciona y la toma de deci­siones conjunta con el paciente son un elemento básico del manejo de la FM. Los contenidos fundamentales de la información deben incluir:Infor­mación sobre qué es la enfermedad y cómo se diagnostica, alternativas tera­péuticas, consejos para afrontar la enfermedad correctamente y minimizar sus consecuencias.

La entrega de material impreso puede facilitar al paciente su autocui­dado y contribuir al logro de los objetivos planteados con su participación.

La información inicial debe basarse en una serie de ideas clave:

– La FM es un conjunto de síntomas no graves, de curso crónico, delos cuales el más frecuente es el dolor muscular.

– Se desconoce la causa de la FM. Se sabe que existen factores agra­vantes y otros que alivian el dolor.

– El diagnóstico es clínico y no necesita pruebas especiales.

– A pesar de que es una enfermedad crónica, en muchos casos se lo­gra un control aceptable de la enfermedad. En algunos casos la en­fermedad es refractaria y conduce a limitaciones funcionales signifi­cativas.

– Con un tratamiento adecuado y la colaboración del paciente, una gran parte de personas afectadas de FM mejora sustancialmente.

– Se trata con fármacos y medidas no farmacológicas entre las cuales la más importante es el ejercicio físico adecuado para cada paciente.

– Los consejos para el autocuidado  son muy importantes en el alivio de la sintomatología: evitar los factores desencadenan­tes, favorecer los aliviantes y hacer el ejercicio físico con regulari­dad.

2.2. Consideraciones para el médico

– Acordar con el paciente los objetivos a alcanzar, que deben ser rea­listas.

– Planificar las visitas de seguimiento y la actuación ante agudizacio­nes junto con el paciente, evitando indicarlas solo en función del empeoramiento.

– Fomentar factores aliviantes y detectar y corregir posibles factores agravantes.

– Para seleccionar el tipo de medicación hay que identificar los sínto­mas principales (dolor, alteraciones del sueño, fatiga…), graduar su intensidad y la repercusión funcional.

– Se debe tener en cuenta la morbilidad asociada y la presencia de al­teraciones del estado de ánimo (principalmente depresión y ansie­dad).

– Evitar la polimedicación en la medida de lo posible.

– Comenzar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementándolas de forma gradual hasta llegar a las dosis terapéuticas recomendadas o la aparición de efectos secundarios inaceptables.

– Evaluar regularmente los efectos secundarios del tratamiento, con mayor frecuencia al inicio del mismo.

– Valorar regularmente la eficacia de los fármacos en el control de los síntomas del paciente, con el fin de saber si son útiles o no. La mayo­ría de los ensayos con fármacos analizan su eficacia a corto o medio plazo por lo que se desconoce la acción a medio o largo. Reducien­do gradualmente la dosis de un fármaco podemos valorar su eficacia al observar si el paciente empeora o no con la reducción.

– Comprobar la adhesión a las recomendaciones de autocuidado y ejercicio físico.

– El tratamiento eficaz puede mantenerse a largo plazo pese a la falta de evidencia, reforzando los autocuidados y el ejercicio. También puede intentarse un período sin fármacos.

2.3. Criterios de derivación desde Atención Primaria

Reumatología, Rehabilitación enfermedad y Medicina Física, Medicina Interna, Unidades de Dolor:

– Duda diagnóstica o necesidad de diag­nóstico diferencial que no se puede hacer en AP.

– Control inadecuado de la sintomatología tras inicio del tratamiento adecuado.
– Enfermedad con afectación moderada o Especialistas relacionados con la atención grave al inicio o durante la evolución de la al dolor.
 Psiquiatría:

– Enfermedad depresiva grave previa a la Equipo de salud 

enfermedad mental o reactiva a ésta.

– Pensamiento catastrofista ante el dolor.

– Inadaptación a la enfermedad con reper­cusión grave en la calidad de vida.

– Identificación de sucesos emocionales en la vida del paciente que puedan estar condi­cionando el desarrollo de la enfermedad.

Digestivo, Ginecología, Otras:

– Presencia de morbilidad que no se puede   resolver en AP.    Es posible que se necesite la intervención de otros profesionales como Terapeutas ocupacionales o Trabajadores sociales, en función de los proble­mas laborales o sociales desarrollados con la enfermedad.