Los medicamentos para la fibromialgia incluyen los analgésicos, los opioides y los antidepresivos.
Algunos medicamentos como la pregabalina (LYRICA), la gabapentina (NEURONTÍN) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y adrenalina (por ej., el milnacipran y la duloxetina: XERISTAR y YMBALTA) alteran los niveles o la función de los neurotransmisores. Diferentes medicamentos pueden ser más o menos eficaces para las diferentes manifestaciones del trastorno. La elección del fármaco debe ser debatida con el paciente y apuntar a los síntomas más molestos, teniendo en cuenta cualquier efecto adverso posible. A veces se necesitan varios fármacos para obtener una acción terapéutica.
Algunos medicamentos como la pregabalina (LYRICA), la gabapentina (NEURONTÍN) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y adrenalina (por ej., el milnacipran y la duloxetina: XERISTAR y YMBALTA) alteran los niveles o la función de los neurotransmisores. Diferentes medicamentos pueden ser más o menos eficaces para las diferentes manifestaciones del trastorno. La elección del fármaco debe ser debatida con el paciente y apuntar a los síntomas más molestos, teniendo en cuenta cualquier efecto adverso posible. A veces se necesitan varios fármacos para obtener una acción terapéutica.
Los medicamentos para la fibromialgia pueden tener beneficios aparentes y provocar daños que son independientes de su acción farmacológica. Una revisión sistemática que agrupó los datos de los grupos control de estudios aleatorizados controlados, realizados para obtener la licencia del producto encontró que el 19% de los pacientes había experimentado al menos una reducción del 50 % del dolor, pero que el 11% interrumpió el tratamiento debido a los efectos adversos. Hallazgos similares se observan en los grupos control de ensayos farmacológicos para otras enfermedades.
Analgésicos
Hay pocos datos directos para apoyar el uso del paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides ( AINEs) en la fibromialgia. En una encuesta de población de 1.799 pacientes con enfermedades reumáticas, incluyendo la fibromialgia, el 60% informó que prefiere los AINEs al paracetamol (GELOCATIL) mientras que el 14% prefiere el paracetamol a los AINEs: ácido acetilsalicílico o aspirina, ibuprofeno, naproxeno... Cualquier decisión de prescribir AINEs o paracetamol tiene que considerar la preferencia del paciente, las comorbilidades y los efectos adversos.
Opioides
El único opioide con evidencia de efectividad en la fibromialgia es el tramadol: ADOLONTA (y el tramadol combinado con paracetamol: ZALDIAR Y ZYTRAM). La evidencia para el tramadol solo se limita a 1 ensayo de sección cruzada (n=12), que comparó una dosis única intravenosa de tramadol con placebo durante un período de seguimiento de 2 horas. Solo se ha publicado 1 estudio aleatorizado controlado (n=315) de tramadol combinado con paracetamol, el cual halló un beneficio en el dolor a los 3 meses.
El tramadol puede tener un efecto analgésico adicional pues favorece el aumento de la liberación de serotonina y la inhibición de la recaptación de adrenalina. Aunque su prescripción está muy difundida en atención primaria, no hay pruebas que apoyen el uso de preparados con opioides débiles como la codeína o la dihidrocodeína para la fibromialgia. Se debe evitar el uso de opioides potentes, por el riesgo de producir adicción iatrogénica a los opiáceos que no tienen licencia específica en el Reino Unido para ser usados en la fibromialgia, pero que están autorizados para el tratamiento del dolor, incluyendo el dolor de la fibromialgia. El British National Formulary clasifica al tramadol como un opioide fuerte mientras que las guías canadienses para la fibromialgia lo diferencian de los opioides potentes.
Agentes Antidepresivos
Muchas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos muestran que los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, en el Reino Unido, ninguno de estos fármacos tiene licencia para ser usado en la fibromialgia.
Un metaanálisis en red de ensayos aleatorizados controlados halló que los antidepresivos tricíclicos redujeron el dolor pero no modificaron significativamente la calidad de vida. Solo un metaanálisis halló un 2,9 de riesgo relativo de reducción de un dolor inespecífico. Un metaanálisis en red de estudios aleatorizados controlados halló que, comparados con el placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tuvieron una diferencia media estandarizada (DME) de 0,63 para el dolor y de 0,49 para la calidad de vida. Otro metaanálisis de la red encontró que el riesgo relativo de una mejoría del 30 % en el dolor fue 1,84 para la fluoxetina y 1,64 para la duloxetina.
Una revisión sistemática encontró que la DME de la duloxetina fue de 0,32 para el dolor, 0,12 para la fatiga, 0,24 para los problemas del sueño, y 0,26 para la depresión. La misma revisión sistemática encontró que la DME para el milnacipran fue de 0,20 para el dolor, 0,14 para la fatiga, 0,02 para los trastornos del sueño y 0,11 para la depresión.
El uso de amitriptilina, fluoxetina: PROZAC, paroxetina: SEROXAT, duloxetina: XERISTAR Y CYMBALTA, milnacipran y moclobemida: MANERIX (un inhibidor de la monoamino oxidasa) es compatible con las recomendaciones de las guías. Quizás la moclobemida deba ser evitada debido a una elevada incidencia de efectos adversos. El milnacipran no se comercializa en el Reino Unido, donde la duloxetina no está autorizada para la fibromialgia. Tanto la duloxetina como el milnacipran están aprobados en EE.UU. por la Food and Drug Administration para ser usados en la fibromialgia, mientras que en Canadá solo está aprobada la duloxetina.
Medicamentos anticonvulsivos
Varias revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados controlados muestran que la segunda generación del anticonvulsivo pregabalina es eficaz para el tratamiento de la fibromialgia. Una revisión de los ensayos de pregabalina (150-600 mg/día) versus placebo encontró una DME para el dolor de 0,28; de 0,17 para la fatiga y, de 0,35 para los trastornos del sueño y la ansiedad.
La razón de riesgo para una reducción del dolor del 50 % fue de 1,59. Una metaanálisis de red encontró que, en comparación con el placebo, que la pregabalina (300 mg) tuvo un riesgo relativo de 30% de mejoría del dolor de 1,36. Una tercera revisión encontró que el número necesario a tratar con 300 mg de pregabalina, para reducir el 30% de la intensidad del dolor fue 9,2; y para un cambio entre muy bueno y excelente el número necesario a tratar fue 11. Una revisión sistemática identificó un ensayo que comparó la gabapentina con el placebo (n=150); y el riesgo relativo de un 30% de mejoría con la gabapentina fue de 1,60.
En el Reino Unido, ni la pregabalina ni la gabapentina tienen licencia para ser utilizadas en la fibromialgia, pero ambas están aprobadas para esa indicación en EE. UU. Y Canadá. Las guías avalan en uso de la pregabalina o la gabapentina.
Otros fármacos
Hay muchos fármacos que han sido recomendados para la fibromialgia. Sin embargo, solamente son utilizados por los especialistas.
¿Qué nivel de evidencia brindan los ensayos clínicos de fibromialgia?
La mayoría de los ensayos incluye una gran proporción de mujeres y personas de raza blanca. Por otra parte, muchos ensayos tienen múltiples factores de exclusión, incluyendo las enfermedades psiquiátricas y físicas crónicas. Por lo tanto, puede ser que muchos pacientes con fibromialgia atendidos en la práctica clínica de rutina no estén representados en los datos del ensayo. Debido a que el seguimiento suele ser corto, no es posible comentar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico más allá de los 6 meses.
Hay mayor cantidad de participantes en el metaanálisis de los diferentes fármacos que en el metaanálisis de las intervenciones no farmacológicas. Comúnmente, la magnitud del efecto de los tratamientos farmacológicos para el dolor y la calidad de vida de las personas con fibromialgia publicaos es de pequeña a moderada.
Los autores de un metaanálisis en red llegaron a la conclusión que el beneficio de los tratamientos farmacológicos son de un valor clínico cuestionable y que solo hallaron pruebas limitadas para el tratamiento no farmacológico. Una vez que fueron excluidos los ensayos con menos de 50 sujetos por rama, solamente hay evidencia de la efectividad de un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina) y la pregabalina (para el dolor y la calidad de vida). Sin embargo, puede ser engañoso describir la magnitud del efecto como pequeño, moderado o grande, porque esto puede no estar relacionado con el paciente individual. De mayor utilidad clínica puede ser que la eficacia sea expresada como el número necesario a tratar para obtener un resultado específico.
Los médicos y los pacientes también tienen que aceptar que en muchos casos el tratamiento puede ser ineficaz. Si no se observa un efecto valioso después de una prueba con un medicamento adecuada, el mismo debe ser suspendido e intentar con un tratamiento no farmacológico. En ausencia de cualquier evidencia de que pueda haber respecto de un tratamiento adecuado, los autores sugieren continuar 4 semanas con la dosis máxima recomendada (o la dosis más elevada que el paciente pueda tolerar). En muchos pacientes, la dosis necesaria se irá ajustando después de comenzar con una dosis baja.
Tomado de:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83258
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